Formulaire in memoriam

Don in memoriam Ce don est offert à la mémoire de Monsieur, Madame ___________________________ De la part de : ___________________________________________ Adresse : _____________________________ Ville :_____________________________ Province : _____________________________ Code postal : _______________________ Téléphone : ____________________________ Courriel : __________________________ Je désire offrir un don de : ________$ __ Je vous fais parvenir un chèque à l’ordre de «Tsorea Canada» à l’adresse suivante: 1001, rue Fournier, Saint-Jérôme, Québec, J7Z 4X5 __ Veuillez utiliser ma carte de crédit : __ VISA __ Master Card __ American Express No de la carte : _____/_____/_____/_____ Date d’expiration : ____/_____ Titulaire de la carte; ____________________________________ Signature : ___________________________________________ Coordonnées de la famille à aviser : Nom : _____________________________________________________________ Adresse : ___________________________ Ville : __________________________ Province : ___________________________ Code postal : _____________________ Téléphone : __________________________ Courriel : ________________________ Ce don in memoriam permettra de soutenir l’organisme Tsorea qui accueille et accompagne les enfants vulnérables au Bénin. Cette association supportée par les « Tsorea Canada » s’est donnée pour mission d’accompagner les familles vulnérables du Bénin vers l’autonomie. www.tsorea.org